Jouw gegevens

Aanhef
Dhr.Mevr.

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Jouw donatie

Bedrag in Euro's *

Per *
MaandJaar

Jouw bankgegevens

IBAN nummer *

Ondertekening

Datum *

Bevestiging

Jouw donatie toezegging *
Bij deze machtig ik Stichting Babyspullen om het door mij aangegeven bedrag periodiek tot wederopzegging van mijn rekening af te schrijven.